Extrait du rapport d'activité du Centre National de Soins à l’Étranger 2015 pages 37 à 41.

"3. ANALYSE DE SEGMENTS DE SOINS A L’ETRANGER – remboursement aux assurés

3.1 – Les rappels des principales dispositions réglementaires

3.1.1 – La zone UE-EEE-Suisse

Au sein de la zone UE-EEE-Suisse, les Traités et Règlements Européens fixent le principe de la libre circulation du patient : celui-ci peut recevoir des soins de santé dans le pays de son choix.
Le décret n°2014-516 du 22 mai 2014 clarifie les dispositions nationales pour tenir compte de certaines dispositions du Règlement Européen (CE) n°883-2004 et de l’application depuis le 25
octobre 2013 de la Directive 2011/24/CE relative à l’application des droits des patients en matière de soins transfrontaliers.

Par exception au principe de libre circulation, les Etats peuvent maintenir une obligation d’autorisation préalable de prise en charge par les caisses d’assurance maladie pour certaines
demandes. La réglementation a d’ailleurs évolué avec l’arrêté du 27 mai 2014 établissant la listedes soins hors de France nécessitant le recours à des infrastructures ou des équipements
médicaux hautement spécialisés et coûteux en complément de l’article R.160-2 du code de la sécurité sociale (LR du 16 décembre 2014).

Avec sa Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM), l’assuré peut bénéficier de la prise en charge des soins de santé médicalement nécessaires lors d’un séjour temporaire. Ainsi, il peut
obtenir l’avance des frais du régime obligatoire dans les établissements publics d’hospitalisation ou se faire rembourser sur place par une Caisse d’assurance maladie pour la part obligatoire.
Dans les autres cas, il règle les sommes dues et peut en solliciter le remboursement auprès de sa Caisse d’assurance maladie, selon les règles et sur la base des tarifs du pays de séjour (sauf s’il
choisit l’application des bases de remboursement françaises).

L’application des règles dans le contexte franco-suisse est précisée en annexe 2 de la circulaire ministérielle DSS/DACI/5B/2A/2014/147 du 23 mai 2014 relative à la situation des frontaliers
suisses.

3.1.2 – La zone hors UE

Hors UE, l’assuré règle les frais et seuls les soins inopinés réalisés pendant un séjour temporaire peuvent être pris en charge sur une base forfaitaire et en fonction des règles et tarifs français.
La prise en charge de soins programmés ou prévus avant le départ n’est possible que dans des situations très exceptionnelles (soins ne pouvant être dispensés en France) et après autorisation
préalable expresse de l’Assurance Maladie.

3.1.3 – Des situations particulières

Des dispositions particulières sont prévues pour les salariés en mission ou en détachement hors de France au titre de leur activité professionnelle lorsque l’entreprise continue de verser les
cotisations en France. Il en est de même pour les étudiants en étude ou en stage au sein de l’UE-EEE-Suisse.

3.2 – Les placements en établissements médico-sociaux non conventionnés

3.2.1 – Le cadre réglementaire

Le CNSE traite les factures de placement en établissement non conventionné des personnes handicapées adultes, suite à :
· avis de la CDAPH,
· accord de la Direction Régionale du Service Médical de Lille,
· notification éventuelle du Conseil Général (participation aux frais d’hébergement en Foyer
d’Accueil Médicalisé),
· notification de la Caisse d’affiliation.
A titre principal, deux types de placement sont concernés :  Foyer d’Accueil Médicalisé (FAM) : versement d’un forfait journalier de soins d’un
montant égal à 7,66 fois la valeur du SMIC, soit 73,6€ pour l’année 2015, Maison d’Accueil Spécialisée (MAS) : prise en charge d’un forfait journalier dans la
limite du prix payé et du tarif français de 185,25€ en internat.

3.2.2 – Les données globales

En 2015, le CNSE a pris en charge les factures liées au placement de :
· 2 325 assurés (contre 1 908 assurés en 2014),
· placés dans 125 établissements de 3 pays (Belgique, Espagne et Suisse),
· pour un montant global remboursé de 102 879 271€ (contre 82 885 596€ en 2014 soit une hausse de 24,1%).
La Belgique concentre à elle seule la quasi-totalité des assurés placés (99,5%) dans des établissements qui souvent hébergent des patients relevant exclusivement du système français de
protection sociale.
Le sujet des placements en Belgique fait actuellement l’objet de travaux partagés entre la CNAMTS, le Ministère, l’ARS Nord-Picardie, la DRSM Nord-Picardie et la CNSA.

78,5% des montants remboursés concernent un placement au sein d’une MAS.

3.2.3 – Le profil des assurés

L’âge moyen s’établit à 41 ans. Un quart des assurés placés ont moins de 29 ans et trois quart des assurés placés ont moins de 52 ans.

 Résumé
· 2 325 personnes handicapées sont placées (en hausse de 21,9%),
· dans 125 établissements à l’étranger : en Belgique essentiellement,
· pour un montant remboursé de 102,9 millions d’euros (soit 72,8% du total des
prestations versées par le CNSE). Le taux de prise en charge atteint 97,1%.
· 63,1% des assurés sont placés au sein d’une MAS et 35,1% au sein d’un FAM.
· 38% des assurés placés ont plus de 60 ans.
· 72,8% sont affiliés aux Caisses de la région Nord-Pas-de-Calais et d’Ile-de-
France."